Bestellung einer EDV-Reise-Gesundheitsberatung

Name, Vorname:
Straße, HsNr.:
PLZ, Wohnort:
E-Mail:
Telefon:
(für Rückfragen)
Geb.datum:
Gewicht (kg):
Abreisetermin:
Reiseziel(e):
(genaue Route)
Art der Reise (Hygienebedingungen)
Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten. Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen
Möchten Sie...
daß wir Ihnen die Mdikamente reservieren?
Informationen zur Zeitverschiebung
Grenzübertritts-Bescheinigung f. Reise-Apotheke
einen Impfausweis für die Impfungen?
Impfplan gegen Rechnung per Post
Impfplan sehr ausführlich
ausführlich
kurz
Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?
nur kurzen Überblick
ausführlich mit Medikamentenvorschlägen
ausführlich mit Zusatzinformationen
homöopathische Reise-Apotheke
Rucksack-Reiseapotheke
Unbedingt im Impfpass nachsehen/schätzen:
Impfung: Datum der letzen Impfung:
Kinderlähmung
Diphterie
Cholera (parenteral/oral)
Hepathitis A (Aktiv)
Hepathitis B
Gelbfieber
Typhus (oral/parenteral)
Tetanus
weitere Impfung(en)
Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.
Sind Sie/haben Sie...
Asthma
Augenleiden
Venen-krank
Allergiker
Nierenkrank
Schilddrüsen-krank
psychisch krank
Diabetes
geschwächt
Allergiker
Magenkrank
Herz-Kreislauf-krank
chronisch krank
schwerkrank
Leberkrank
früher bereits einmal an Hepathitis A erkrankt gewesen
Welche anderen Krankheiten (bitte auch Allergien nennen)?
Nehmen Sie ständig Medikamente?
Antikoagulantien
Beta-Blocker
Calcium-Antagonisten
Digitalis-Praeparate
Immunsupressiva
Desensibilisierung
Welche anderen Medikamente?
Kreuzen Sie bitte außerdem an:
Schwangerschaft:
ja nein beabsichtigt
nehme Säugling mit
bin auf Reise im Heil-/Pflegeberuf
bin Kontaklinsenträger
Rötelnimpfung gerade erhalten
lenke im Urlaub ein Fahrzeug
gehöre zum Flugpersonal
reise als Jäger/mache echte Safari
werde im Urlaub mit Flaschen tauchen
bin Vielreisender
Wünschen Sie auführliche Informationen zu folgenden...
...Themen?
Ernährungstipps
Sporturlaub
Radler-Urlaub
Trinkwasserhygiene
Schwimmen und Baden
Familien mit kleinen Kindern
Schlangen
Sonnenschutz
Taucher-Urlaub
Seniorenreisen
Flöhe, Läuse, Wanzen
Insektenschutz
Trekkingreisen
Flugtauglichkeit
Spinnen+Skorpione
Klima-Umstellung
Bergsteigen
Schiffsurlaub
Diabetiker Zeitverschiebung
...Erkrankungen?
Durchfall-Erkrankungen
Cholera
Tollwut
Malaria-Prophylaxe
Pest
Wurmerkrankungen
Chagas-Krankheit
AIDS-Vorsorge
Dengue-Fieber
Bilhaziose
Kala Azar
Hepathitis A
Japan-Encephalitis
Schlafkrankheit
Fleckfieber
Hiermit erkläre ich entsprechend §4 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) mein Einverständnis, das zum o.g. Zweck diese Daten von meiner Ring-Apotheke, Unna abgespeichert und verarbeitet werden. Ich habe das Recht, jederzeit über die gespeicherten Daten Auskunft zu erhalten und diese löschen zu lassen. Eine Weiterleitung der Daten an Dritte untersage ich.

Formular


Sie können uns alternativ zu diesem Formular auch direkt an diese Adresse, ring-apotheke-unna@t-online.de, eine e-mail senden.